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Introducción Los coronavirus son una familia de virus que causan enfermedades y circulan entre humanos y animales. En diciembre de 2019 apareció en China el SARS-COV2 que provoca una enfermedad llamada COVID-19, esta se ha extendido por el mundo y fue declarada pandemia global por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En México, los primeros casos de contagio aparecieron a finales de febrero de 2020; al 31 de diciembre de 2021 había 3 millones 979 mil 723 casos confirmados acumulados y 299,428 defunciones. Aunque en la mayor parte del mundo se han emprendido diversas acciones para contener la pandemia, esta ha seguido avanzando. La estrategia epidemiológica de salud pública en México ante la enfermedad por coronavirus ha considerado y aplicado medidas de mitigación y contención. Desde mediados de 2020, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS señalaron la necesidad de contar pronto con vacunas contra la COVID-19, como una de las medidas más costo-efectivas para controlar la pandemia, y disminuir su impacto en la salud, la economía y la sociedad. Entre los principales desafíos para la vacunación contra la COVID-19, se encuentran el acceso oportuno, equitativo y suficiente a las vacunas; aspectos técnicos y logísticos, tales como el desarrollo de vacunas con nuevas tecnologías; la definición de grupos prioritarios para la vacunación; el número de dosis a administrar para lograr una protección adecuada, así como la seguridad y la efectividad de las vacunas; y el reto relacionado con las necesidades de la cadena de frío, entre otros. Mediante la política nacional rectora de vacunación contra el virus SARS-CoV-2 para la prevención de la COVID-19 en México, se busca en general disminuir la carga de enfermedad y defunciones que ocasiona; y en particular: vacunar a las personas más susceptibles a desarrollar complicaciones por la enfermedad; reducir el número de hospitalizaciones y muertes; facilitar la reapertura económica y el regreso a las actividades normales; y vacunar al 70 por ciento de la población en México para lograr la inmunidad de grupo o rebaño. La medida más importante para alcanzar la inmunidad de rebaño es la vacunación. Sin las vacunas, las epidemias causadas por muchas enfermedades prevenibles podrían reaparecer y llevar a un aumento en el número de casos por enfermedad, discapacidad y muertes. El Gobierno de México definió cuatro ejes de priorización para la vacunación contra el virus SARS-CoV-2 en nuestro país: 1. Edad de las personas; 2. Comorbilidades; 3. Grupos de atención prioritaria; y 4. Comportamiento de la epidemia. El objetivo general de este proyecto fue analizar la cadena logística de las vacunas contra la COVID-19, que son importadas o envasadas, etiquetadas y distribuidas en México. Los objetivos específicos fueron: documentar el proceso, e identificar buenas prácticas y oportunidades de mejora. En cuanto a su alcance, se analizó la cadena logística internacional y nacional en el caso de las vacunas importadas; y la cadena nacional en el caso de las vacunas producidas y distribuidas en México. La metodología para esta investigación inició con el método inductivo (estudio de casos particulares de la distribución física de vacunas en México). Posteriormente, mediante el método analítico se diferenciaron los distintos elementos asociados con esta distribución física y se procedió a la revisión ordenada de cada uno de ellos por separado; y finalmente, se establecieron las recomendaciones. Para determinar las oportunidades de mejora se utilizó un sistema de información geográfica. Este artículo inicia con el tema de las vacunas y los retos que implica su producción y distribución; además, se describe el proceso de vacunación en México. En seguida se aborda el tema de la cadena de transporte (los eslabones y los actores). A continuación, mediante un sistema de información geográfica se desarrolla un modelo analítico, para evaluar distintas propuestas de distribución final de las vacunas, considerando los tiempos de accesibilidad espacial y se señalan las oportunidades de mejora. Finalmente, se establecen las conclusiones. 1. Antecedentes El desarrollo de la vacuna contra la COVID-19 es complejo, y debe pasar por tres fases de ensayos clínicos, y ser aprobada por instancias nacionales e internacionales para garantizar que tenga un perfil correcto de eficacia y seguridad. A través de los procesos de autorización sanitaria, el Gobierno de México, garantiza que la vacuna que se distribuye y aplica, cumple con todas los pruebas y características necesarias, para proteger la vida y la seguridad de todas las personas. Ante la emergencia por COVID-19, declarada por el Consejo de Salubridad General, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) fue la encargada de liberar este tipo de vacuna, certificando que se trata de un producto seguro, de calidad y eficaz. Desde diciembre de 2020 y hasta diciembre de 2021 la COFEPRIS había autorizado diez vacunas para su uso de emergencia en el territorio nacional: Pfizer, AstraZeneca, Cansino, Sputnik V, Sinovac, Covaxin, Janssen, Moderna, Sinopharm y Abdala. Una característica importante de las vacunas es la cantidad de dosis requeridas para lograr un esquema completo de vacunación; en este aspecto sólo dos vacunas requieren de una sola dosis (Cansino y Janssen), lo cual incide en la logística y recursos requeridos (personal, transporte, insumos y tiempo) para obtener la protección completa de la población. En general, las vacunas tienen requerimientos de estabilidad en función de la temperatura; si no se cumplen estas condiciones se inactivan. Por lo anterior, otra característica relevante es la temperatura requerida para las vacunas durante los traslados; en este caso siete vacunas sólo requieren refrigeración, es decir temperaturas entre dos y ocho grados Celsius; en cambio, para tres vacunas se requieren temperaturas bajo cero; congelación, para la Sputnik V (temperatura de -18 grados Celsius) y la vacuna Moderna (-25 a -15 grados Celsius); y ultracongelación para la Pfizer (-80 a -60 grados Celsius). Este factor afecta el almacenaje y la logística de distribución de las vacunas, ya que las temperaturas más bajas son un reto adicional para toda la cadena de frío. La política de vacunación. Como se señaló antes, el Gobierno de México definió cuatro ejes de priorización para la vacunación contra el virus SARS-CoV-2 en nuestro país. La edad fue el primer eje de priorización, ya que es el principal factor de riesgo para hospitalización y muerte en nuestro país. Posteriormente, se consideró la presencia de comorbilidades. Sin embargo, dado que la presencia de las comorbilidades se asocia fuertemente con la edad, se recomendó vacunar a las personas por grupo de edad, independientemente de la presencia de comorbilidades, al menos para los grupos de edad de 40 años y más. Los grupos de atención prioritaria como niñas, niños y adolescentes, personas de 60 años o más, personas con discapacidad, personas jóvenes, personas migrantes y sujetas de protección internacional, personas en situación de calle, personas privadas de la libertad, personas que residen en instituciones de asistencia social, personas afrodescendientes y las de identidad indígena fueron considerados como el tercer eje de priorización de la vacunación. El cuarto y último eje de priorización de la vacunación fue el comportamiento de la epidemia. Este eje es dinámico y apoyó en el enfoque de esfuerzos específicos para lograr recuperar actividades socioeconómicas concretas, por ejemplo, la actividad escolar presencial en entidades federativas con menor riesgo epidémico estimado. Finalmente, es importante mencionar que la disponibilidad de vacunas a nivel mundial, y por ende nacional, es limitada, por lo cual, las vacunas llegaron de manera limitada, escalonada y progresiva, impactando en los ejes de priorización. Priorización de población a vacunar Con base en los resultados del análisis, los ejes de priorización y la realidad operativa de la estrategia, los grupos priorizados en orden de prelación fueron: 1. Personal sanitario que enfrenta COVID-19; 2. Población de 50 y más años cumplidos (a. Mayores de 80 años; b. Personas de 70 a 79 años; c. Personas de 60 a 69 años; d. Personas de 50 a 59 años); 3. Embarazadas de 18 años y más a partir del tercer mes de embarazo; 4. Personal docente; 5. Población de 18 a 49 años (a. Personas de 40 a 49 años; b. Personas de 30 a 39 años; c. Personas de 18 a 29 años); 6. Personas de 12 a 17 años que viven con ciertas comorbilidades o condiciones de vida. 2. La cadena logística La adquisición de las vacunas es una gestión compleja en la que intervienen muchos actores. Hasta finales de octubre de 2021, el gobierno de México había contratado la compra de 243 millones 930 mil de dosis de vacunas, para 139 millones 660 mil mexicanos. La Secretaría de Relaciones Exteriores (SRE), por medio de la Subsecretaría para Asuntos Multilaterales y Derechos Humanos (SAMDH), realizó un trabajo de gestión diplomática en el mundo para poder adquirir, de la forma más oportuna posible, vacunas contra la COVID-19. La compra de las mismas las realizó la Secretaría de Salud (SS) por medio del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), en particular con el Fondo de Salud para el Bienestar (FONSABI); y la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) brindó los recursos a través de la Tesorería de la Federación (TESOFE). Cuando la negociación para la adquisición de las vacunas estuvo avanzada, la SS, mediante la COFEPRIS, realizó las verificaciones necesarias para en su caso establecer las autorizaciones de uso de emergencia de las vacunas de interés. Una vez terminadas las gestiones de las secretarías de relaciones exteriores, salud y hacienda, los laboratorios fabricantes enviaron las vacunas o la sustancia activa para envasar, vía aérea, hacia territorio mexicano. Posteriormente, ya en el aeropuerto de destino mexicano las vacunas cumplieron con las formalidades aduanales, lo cual fue ejecutado por el personal del Servicio de Administración Tributaria (SAT) de la SHCP; y en seguida, el personal de la COFEPRIS realizó su revisión respectiva. Después, las vacunas Pfizer fueron enviadas para su lotificación y resguardo al Instituto Nacional de Cancerología (INCan); y el resto a los Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México, S.A. de C.V. (BIRMEX). Cabe aclarar que las vacunas Sputnik V inicialmente sólo se enviaban a las instalaciones de BIRMEX, sin embargo, más adelante en ocasiones también fueron enviadas al Instituto Nacional de Virología, para su lotificación y resguardo. En el caso de la sustancia activa para envasar, recibida en los aeropuertos mexicanos, después de cumplir con las formalidades aduanales (SAT), la correspondiente al biológico de Cansino fue trasladada hacia las instalaciones de DRUGMEX, en el estado de Querétaro; y la sustancia activa de AstraZeneca hacia la empresa LIOMONT, en el estado de México, en donde fueron procesadas para convertirse en vacunas. Después de lo cual fueron enviadas a la SS para su proceso de liberación por parte de la COFEPRIS y posteriormente se transportaron a BIRMEX, para su lotificación y resguardo. Una vez asignados por la SS los destinos, tipos y cantidades de vacunas fueron trasladadas hacia los más de catorce mil centros de vacunación instalados en todo el país, por personal de la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA), la Secretaría de Marina (SEMAR) y/o la Guardia Nacional, utilizando tanto vehículos aéreos como terrestres. Además del transporte, estas instancias proporcionaron la seguridad (escolta) de las vacunas. También, en ocasiones personal de algunas entidades federativas acudieron directamente al INCan y/o BIRMEX para recoger y trasladar las vacunas, con la escolta de la SEDENA. Hasta finales de 2021 se habían aplicado en México del orden de 148.9 millones de vacunas y había 72.8 millones de personas con el esquema completo de vacunación, lo que representaba el 57.8 % de la población total; es decir, aproximadamente el 83 % de los mayores de 18 años, un logro importante de la estrategia de vacunación. Por otra parte, había un total de 9.06 millones con medio esquema, ya que algunos tipos de vacunas requieren de dos dosis. Se observó un desfasamiento entre el total de vacunas recibidas (las disponibles para la vacunación, tanto las envasadas en México, como las importadas) y las vacunas aplicadas; dado que se observó una diferencia entre estos dos valores, con una tendencia creciente en su magnitud. Hasta finales de diciembre de 2021 esta diferencia era ya muy significativa, del orden de 49.5 millones de vacunas; es decir vacunas que ya habían llegado y que estaban disponibles, pero que no se habían aplicado. El desfase entre las vacunas recibidas y su aplicación señalan la oportunidad de mejora para reducir los tiempos de distribución de las mismas, con objeto de lograr la protección de la población en forma expedita, y así disminuir con mayor rapidez le enfermedad grave y los fallecimientos derivados de la COVID-19. La vacunación es el elemento más importante para reducir los riesgos de padecer COVID grave, de requerir hospitalización, así como de fallecer. Conforme ha avanzado la vacunación ha disminuido la mortalidad entre la población inmunizada. 3. Modelo analítico de accesibilidad espacial para la distribución final de las vacunas En esta sección mediante un sistema de información geográfica se realizó un análisis del esquema logístico utilizado por la SEDENA para la distribución de las vacunas y se estimaron los tiempos requeridos para alcanzar una cobertura total de la población en todo el país. Posteriormente, se realizó otra estimación, pero ahora considerando otro esquema, en donde se tomó en cuenta la accesibilidad espacial de todas las localidades del país. Un tercer modelo mejorado, que consideró más aeropuertos para la distribución de las vacunas se presentó como alternativa. Finalmente, se realizó una comparación y evaluación de los tres esquemas de distribución. En general, el esquema utilizado por la SEDENA consistió en realizar una distribución vía terrestre de las vacunas lotificadas para las entidades centrales del país, (Ciudad de México, Estado de México, Hidalgo, Morelos, Puebla, Querétaro y Tlaxcala) y al resto por vía aérea, llegando a ciertos aeropuertos de cada entidad y de ahí se distribuyó localmente de nuevo por vía terrestre. Sin embargo, se debe enfatizar que en este caso una vez que las vacunas llegaban a una localidad o localidades de cierta entidad, la distribución final partía de ahí hasta completar una cobertura estatal de la misma. En la mayoría de los casos los vuelos llegaron a los aeropuertos ubicados en las capitales estatales o zonas metropolitanas de cada entidad; aunque en ciertos casos llegaron a otras localidades importantes además de la capital y en pocos casos no llegaron a la capital, pero sí a una ciudad importante de la entidad. Sin embargo, en teoría los menores tiempos de distribución no corresponden necesariamente al caso que considera los límites político territoriales; la misma cobertura, pero con menores tiempos se podría lograr utilizando el criterio de accesibilidad espacial. En este caso la cobertura no está establecida por los límites estatales, sino por la región de pertinencia que define la zona de influencia a partir de los centros de distribución. Una última consideración para los modelos se relaciona con la forma en la que se comparan los resultados. Las isócronas de recorrido ofrecen resultados en términos del tiempo, pero además es conveniente relacionar ese tiempo con la población que se atiende, en este caso con la cantidad de personas que se vacunan. Para ello, se propuso estimar el cociente del tiempo de accesibilidad a la localidad entre los habitantes de la misma (ct/h). En este caso mientras menor sea el valor, mejor es el resultado; puesto que se requiere de menos tiempo para ofrecer la vacuna a cada habitante. Esquema de distribución actual de vacunas utilizado por la SEDENA. Después de armar las capas necesarias en un sistema de información geográfica y ejecutar el modelo bajo las consideraciones señaladas antes, se determinaron los tiempos de distribución, hasta llegar a los límites estatales. Posteriormente, considerando la ubicación georreferenciada de todas las localidades del país y su población se estimó el valor individual de ct/h para cada una de ellas. Por último, se determinó la sumatoria de todos estos cocientes. En este caso su valor fue igual a 102,710.64 horas/habitante (Figura 1).
Fuente: Elaboración propia. Figura 1. Tiempos de distribución estimados para el escenario actual de la SEDENA
Esquema de distribución con los mismos centros utilizados por la SEDENA, pero con alcance establecido por su accesibilidad espacial. Siguiendo un procedimiento similar al señalado antes, pero ahora considerando como límites de la distribución de las vacunas a las células de pertenencia, se determinaron los nuevos tiempos de distribución. Nuevamente, considerando la ubicación georreferenciada de todas las localidades del país y su población se estimó el valor individual de ct/h para cada una de ellas. Posteriormente, se determinó la sumatoria de todos estos cocientes. En particular en este caso su valor fue igual a 78,617.09 horas/habitante (Figura 2).
Fuente: Elaboración propia. Figura 2. Tiempos de distribución estimados para el escenario modificado de la SEDENA con cobertura definida por células de pertenencia
Esquema de distribución mejorado con más centros de distribución y con alcance establecido por accesibilidad espacial. Siguiendo un procedimiento similar a los anteriores, pero ahora considerando más centros de distribución (12) y con un alcance que considera los límites de las células de pertenencia, se estimaron los tiempos de distribución correspondientes. Después, considerando la ubicación georreferenciada de todas las localidades del país y su población se estimó el valor individual de ct/h para cada una de ellas. Finalmente, se determinó la sumatoria de todos estos cocientes, en este tercer caso, su valor fue igual a 72,823.84 horas/habitante (Figura 3).
Fuente: Elaboración propia. Figura 3. Tiempos de distribución estimados para el escenario modificado de la SEDENA con más centros de distribución y con cobertura definida por células de pertenencia
4. Discusión y análisis de resultados. Cuando el alcance de la distribución está restringido por los límites político territoriales (escenario actual), la suma de los tiempos de distribución por habitante presentó el valor más alto. En cambio, cuando se consideraron como límites de distribución, las células de pertenencia de los mismos centros de distribución, la suma de los tiempos de distribución por habitante se redujo en poco más de 23 %, en comparación con el caso actual. Por otra parte, si se incrementa el número de centros de distribución y se sigue considerando el alcance por célula de pertenencia, la reducción de la suma de los tiempos de distribución por habitante se reduce aún más, hasta en un 29.09 %. Sin embargo, la distribución de vacunas por células de pertenencia plantea el reto de que una misma célula incluye generalmente a varias entidades federativas, por lo que su administración tendría que considerar esta complejidad. Aunque se produce un reto administrativo para la distribución de las vacunas y el proceso de la vacunación, se obtiene como beneficio una reducción en los tiempos de vacunación para toda la población. Por otra parte, la estimación de los tiempos de accesibilidad puede ayudar a explorar los requerimientos de nueva infraestructura para agilizar la distribución de vacunas. Las isócronas de recorrido, no sólo hacen visibles estas magnitudes, sino que además mediante el sistema de información geográfica se pueden determinar específicamente que localidades están situadas en determinado tiempo de accesibilidad y también, el tamaño de su población.
Conclusiones El haber tenido que aplicar siete vacunas distintas en México, con diferentes requerimientos para su manejo, almacenamiento, transporte y aplicación, complicó la logística de su distribución. La adquisición de las vacunas es una gestión compleja en la que intervienen muchos actores. El desfase entre las vacunas recibidas y su aplicación señalan la oportunidad de mejora para reducir los tiempos de distribución de las mismas, con objeto de lograr la protección de la población en forma expedita, y así disminuir con mayor rapidez le enfermedad grave y los fallecimientos derivados de la COVID-19. Mediante los modelos desarrollados mediante un sistema de información geográfica, se encontró que se pueden disminuir los tiempos de distribución de las vacunas hasta en un 29.09 %, utilizando el criterio de accesibilidad espacial, en lugar de considerar el criterio actual de los límites político territoriales. Referencias bibliográficas Herrera, A. y Cortés, A. (2022). Cadena logística de las vacunas contra la COVID-19 en México. Publicación Técnica No. 686. Instituto Mexicano del Transporte. México. Disponible en: https://imt.mx/archivos/Publicaciones/PublicacionTecnica/pt686.pdf
HERRERA Alfonso CORTÉS Abraham |
