Notas
UNA INTRODUCCIÓN A LOS ESQUEMAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES AÉREOS

Referencia

1. Introducción

En el Programa Sectorial de Comunicaciones y Transportes se señala  que la seguridad aérea se mantiene como área prioritaria para la Secretaría de Comunicaciones y Transportes. Además, en sus objetivos se establece el requerimiento de reforzar la prevención de accidentes e ilícitos en los servicios de transporte aéreo y en los aeropuertos, para alcanzar máximos niveles de seguridad operativa. La estrategia para este objetivo, indica que se debe incrementar la seguridad operacional de las aerolíneas y aeropuertos, para lo cual una de sus líneas de acción establece la necesidad de crear la Comisión Nacional de Investigación y Prevención de Accidentes en el Transporte (CNIPAT) como un ente autónomo en sus funciones.     

Con el objetivo de determinar algunas de las características organizacionales básicas de los esquemas de investigación de accidentes aéreos en el ámbito internacional, que pueden servir como referencia para la CNIPAT, se desarrolló en la Coordinación de Integración del Transporte, del IMT el proyecto: “Una introducción a los esquemas de investigación de accidentes aéreos”, del cual a continuación se presenta una síntesis.

Organizaciones para la investigación de accidentes aéreos

Con el propósito de realizar las investigaciones de los accidentes aéreos se han instituido diversas organizaciones en los diferentes países del mundo, dentro de las que destaca el caso del National Transportation Safety Board (NTSB), de Estados Unidos. Sobre esta organización se presentan más detalles a continuación, sin embargo, para contrastar contra otros esquemas, también se abordan los casos del Reino Unido, Holanda, Canadá, Brasil, Australia y Japón.

Buró para la Seguridad del Transporte Nacional (National Transportation Safety Board, NTSB) de Estados Unidos

Es una agencia Federal dirigida por el Congreso de Estados Unidos, que se dedica a investigar todos los accidentes aéreos civiles de ese país y los accidentes relevantes en otros modos de transporte (ferroviario, carretero, marítimo y ductos); también es la responsable de publicar recomendaciones de seguridad para prevenir accidentes futuros.

El NTSB es responsable de mantener actualizada la base de datos de accidentes de aviación civil y de realizar estudios especiales relacionados con la seguridad del transporte, en los casos de importancia nacional. También provee investigadores para servir como representantes acreditados de Estados Unidos, en accidentes aéreos ocurridos en otros países, en los que estén involucradas aeronaves con matrícula estadounidense o aeronaves y/o componentes importantes fabricados en dicho país.

El Buró inició sus operaciones el 1 de abril de 1967; aunque era un órgano independiente, pertenecía administrativa y financieramente al Departamento de Transporte de Estados Unidos. En 1975, la Ley para el Buró de Seguridad Independiente, lo desvinculó totalmente de este Departamento.

Para garantizar que las investigaciones del Buró se centren sólo en mejorar la seguridad del transporte, el análisis de la información de los hallazgos y la determinación de las causas probables de los accidentes que analiza, no se pueden presentar como pruebas ante los tribunales de justicia.

Desde sus comienzos, el NTSB ha investigado más de 124 000 accidentes de aviación y más de 10 000 accidentes de transporte terrestre; esto lo sitúa como una de las agencias investigadoras de accidentes del transporte más importantes del mundo.

El NTSB ha emitido más de 12 000 recomendaciones aplicables a los diversos modos de transporte. Muchas de las funciones y características de seguridad incorporadas actualmente en aeronaves, automóviles, trenes, buques y ductos tienen su origen en recomendaciones del NTSB.

En el núcleo de las investigaciones del NTSB se encuentra el equipo viajero; su finalidad es iniciar la investigación de un accidente grave, en el lugar que se produjo, tan pronto como sea posible. El jefe inmediato del equipo viajero es el Investigador a Cargo del caso (Investigator-in-Charge, IIC), el cual es un investigador con varios años de experiencia en la industria aérea y en el NTSB.

En los accidentes graves, los especialistas en aspectos humanos, también acompañan al equipo viajero para cumplir con las responsabilidades del Buró, de acuerdo con lo señalado en la Ley de Asistencia a Familiares de Víctimas en Desastres de Aviación.

Los equipos viajeros de aviación sólo responden a accidentes ocurridos en el territorio de Estados Unidos o en aguas internacionales. En los demás lugares, el investigador proviene del gobierno en cuyo territorio se produce el accidente; en el caso de que esté involucrado un transportista estadounidense o un avión fabricado en Estados Unidos, normalmente se ofrece ayuda mediante un representante acreditado que proviene del NTSB.

El NTSB investiga alrededor de 2 000 accidentes e incidentes de aviación al año y aproximadamente 500 accidentes de otros modos de transporte en el mismo periodo. Para realizar esta tarea, el NTSB tiene más de 350 empleados y además designa a otras organizaciones o empresas como participantes en sus investigaciones.

Aparte de la Federal Aviation Administration (FAA), que se designa por ley como participante obligatorio en todas las investigaciones de accidentes aéreos, el NTSB designa a otras organizaciones como participantes. No se permite la asignación a la investigación de personas en posiciones legales o de litigio; y todos los miembros participantes se subordinan directamente al NTSB.

En casos de sospecha de actividad criminal involucrada en los accidentes, otras agencias pueden participar en la investigación. El NTSB no investiga la actividad criminal; una vez que se ha determinado que un accidente en el transporte se debe a un acto criminal, el Federal Bureau of Investigation (FBI) se convierte en el cuerpo directivo federal de la investigación y el NTSB proporciona todo el apoyo que le solicite.

Las recomendaciones de seguridad son una de las funciones más importantes del Buró. El NTSB busca eliminar las deficiencias de seguridad inmediatamente, por lo que con frecuencia emite recomendaciones, incluso antes de que finalice una investigación.

El Buró para la Seguridad puede realizar audiencias públicas como parte de la investigación de un accidente grave. Su finalidad es obtener testimonios de testigos bajo juramento y permitir al público observar el progreso de la investigación.

Después de varios meses de pruebas y análisis, se reúne la información suficiente para preparar un borrador del informe final, elaborado por el personal del NTSB. Posteriormente, los miembros del Buró deliberan sobre el informe final, en una reunión en Washington, D.C. Aunque la reunión está abierta al público y se transmite a través de Internet, sólo el personal del NTSB interactúa con los otros miembros del Buró.

Una vez que en la reunión del Buró se adopta un informe final, en la sección Publicaciones del portal electrónico del NTSB, se publica un resumen de dicho informe, el cual contiene las conclusiones, las causas probables y las recomendaciones de seguridad.

Las regulaciones federales de Estados Unidos, establecen que las aerolíneas deben notificar inmediatamente todos los accidentes y ciertos incidentes aéreos al NTSB; para ello, deben comunicarse con su oficina regional más cercana.

Es un requerimiento de la FAA que las aeronaves comerciales grandes y algunas más pequeñas estén equipados con una grabadora de voz en la cabina de pilotos y una grabadora de datos de vuelo (cajas negras). Ambas grabadoras son instaladas para ayudar a reconstruir los eventos que desencadenan el accidente de una aeronave. Después de un accidente, ambas grabadoras son retiradas lo más rápido posible de la aeronave para su procesamiento. Mediante un sofisticado equipo informático y de audio, la información almacenada en las grabadoras se extrae y se decodifica. El investigador a cargo del caso utiliza esta información como una más de las muchas herramientas que sirven de ayuda al Buró, para determinar la causa probable del accidente.

División para la Investigación de Accidentes Aéreos (Air Accidents Investigation Branch, AAIB) del Reino Unido

La AAIB es la responsable de conducir las investigaciones de accidentes y de incidentes graves de aeronaves civiles, dentro del Reino Unido. Es parte del Departamento de Transporte de ese país y tiene su base en el Aeropuerto de Farnborough. El propósito fundamental de la AAIB es mejorar la seguridad de la aviación, al determinar las causas de los accidentes y de los incidentes graves; y realizar  recomendaciones de seguridad que tienen la intención de evitar su recurrencia. 

La AAIB fue establecida en 1915, como la División para la Investigación de Accidentes (AIB) del Real Cuerpo Aéreo. Después de haber trabajado con diversas Secretarías, la AIB fue transferida en 1983, al Departamento de Transporte del Reino Unido; posteriormente, en noviembre de 1987 fue cambiado su nombre por el de División para la Investigación de Accidentes Aéreos. El personal total de la AAIB es de 55 empleados: un Jefe de Inspectores de Accidentes Aéreos, un Subjefe de Inspectores de Accidentes Aéreos, 6 equipos de inspectores de todas las disciplinas, dirigidos por un Inspector Líder, y un Jefe de Administración, que es auxiliado por la Unidad de Administración y la Unidad de Información.

Buró de Seguridad Holandés (Dutch Safety Board, DSB)

El DSB es una agencia oficial autónoma, responsable de la investigación integral e independiente de las causas y consecuencias posibles de desastres, accidentes graves e incidentes de un campo amplio de sectores. Es el líder y administrador de las investigaciones; también es responsable de identificar puntos de aprendizaje como resultado de las mismas; de publicar recomendaciones dirigidas a mejorar la seguridad pública; y de monitorear la implementación de las mismas. Su objetivo es aprender tanto como sea posible de los eventos investigados, para proveer las bases que fundamenten recomendaciones dirigidas a mejorar la seguridad pública.

Antes de 2005, la atención de los desastres y de los accidentes graves dependía del sector público en el que ocurrían. El Buró para la Seguridad del Transporte Holandés era el responsable de realizar las investigaciones de los accidentes en el transporte; mientras que la Secretaría de la Defensa era la que conducía sus propias investigaciones, cuando las fuerzas armadas estaban involucradas. Para otras calamidades, no había normativa que estableciera una investigación independiente, por lo que se formaba para ello un comité de investigación especial. Mediante la Ley para Instituir el Buró de Investigación de Seguridad, se estableció que los desastres y los accidentes graves fueran investigados totalmente por una sola organización; además, esta Ley, designó al Buró como una organización autónoma, para salvaguardar su independencia. 

El establecimiento de una organización profesional de investigación, capaz de operar en diversas áreas, no se puede lograr en un periodo muy corto. Por ello, dado que el Buró esta en sus inicios, se enfoca actualmente en la determinación de las deficiencias estructurales de los sectores del transporte y la defensa; posteriormente y en forma gradual ampliará sus áreas de operación, continuando con la industria y el comercio, la administración de las crisis y el suministro de ayuda. En el caso de desastres o incidentes graves, el Buró actuará sin importar el sector en el que se presenten.

Buró para la Seguridad en el Transporte de Canadá (Transportation Safety Board of Canada, TSB)

El TSB es una agencia independiente, que reporta a la Asamblea del Poder Legislativo canadiense; inició sus funciones el 29 de marzo de 1990. Está conformado por cinco miembros del Consejo, incluyendo a un presidente y tiene aproximadamente 220 empleados. Sus oficinas centrales se ubican en Gatineau, Québec y poseen un laboratorio de ingeniería en Ottawa. Sin embargo, la mayor parte del personal de investigación se encuentra distribuido en diversas oficinas regionales de todo Canadá. Su misión es realizar investigaciones de seguridad independientes e identificar los riesgos en el sistema de transporte.

Cualquier afectación individual es investigada, si se tiene una probabilidad alta de que se generen conocimientos, experiencia o resultados que permitan realizar mejoras a la seguridad en el transporte canadiense.

Además, el TSB en ocasiones auxilia a las investigaciones en el extranjero y puede representar a los intereses canadienses, en particular cuando están involucrados buques, equipo ferroviario, aeronaves o ductos registrados o fabricados en Canadá.     

El TSB también monitorea las tendencias generales y los problemas emergentes de la seguridad operacional del transporte. El Buró revisa los nuevos desarrollos para mejorar la seguridad del transporte e identifica riesgos de la seguridad en donde estima que el gobierno y la industria del transporte deberían trabajar con el objeto de reducir en mayor medida las pérdidas y daños materiales y humanos.

Muchos individuos y grupos cooperan con el TSB para cumplir con sus obligaciones. Durante una investigación, el TSB trabaja con todos los niveles de gobierno, transportistas, fabricantes de equipos y diversos individuos (sobrevivientes, familiares de los afectados y testigos). También trabaja con jueces, médicos, policías, departamentos de bomberos y equipos de búsqueda y rescate. El Buró puede conceder el estatus de observadores, a aquellas personas que en su opinión, tienen un interés directo en la materia de la investigación y pueden contribuir potencialmente a realizar mejoras en la seguridad.

El TSB ha implementado un programa confidencial de reportes, por medio del cual el público general puede reportar condiciones o actos potencialmente inseguros, relacionados con el sistema de transporte canadiense y que normalmente no podrían ser reportados a través de otros canales.

Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos (CENIPA) de Brasil

Las actividades de investigación y prevención de accidentes aéreos en Brasil, se remontan a la década de 1920. Con el inicio de la aviación militar, la investigación de los accidentes e incidentes aéreos buscaba determinar responsabilidades mediante averiguaciones administrativas. Con el establecimiento del Ministerio de Aeronáutica, en 1941, dichas investigaciones fueron unificadas bajo la jurisdicción de la antigua Investigadora General de Aeronáutica. 

En 1951, se instauró el Servicio de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos (SIPAER); y en 1971, mediante decreto se instituyó el CENIPA, como órgano central del SIPAER. A partir de entonces una nueva filosofía inició y comenzó a ser difundida; los accidentes empezaron a ser vistos desde una perspectiva más global y dinámica; y el único objetivo de la investigación fue el de prevenir los accidentes de aviación.

El crecimiento de la actividad aérea en Brasil generó la necesidad de dinamizar sus actividades de seguridad; debido a ello y a la evolución de nuevas ideas se propició que el CENIPA se transformara en una organización autónoma, lo cual se logró en 1982.   

Ese nuevo esquema administrativo permitió que el trabajo de prevención de accidentes del CENIPA se tornara más funcional, objetivo y dinámico. Al mismo tiempo fue establecido el Comité Nacional de Prevención de Accidentes Aeronáuticos (CNPAA) en cuyo foro, bajo la dirección y coordinación del CENIPA, se reúnen los representantes de diversas entidades nacionales y extranjeras, públicas y privadas, ligadas a las actividades de aviación.

El CENIPA está encabezado por una Jefatura, que es auxiliada por una Vicejefatura. Las dos áreas más importantes que reportan directamente a la Jefatura, aparte de la Vicejefatura, son la de Asesoría Jurídica y la Secretaría de Comunicación Social. Por su parte la Vicejefatura coordina las actividades de cinco áreas: la División Administrativa, la División de Formación y Perfeccionamiento, la División de Investigación y Prevención de Accidentes Aéreos, la División de Prevención y Control, y la División de Tecnologías de la Información.

Buró para la Seguridad del Transporte Australiano (Australian Transport Safety Bureau, ATSB)

El ATSB es un órgano operacionalmente independiente dentro del Departamento de Infraestructura, Transporte, Desarrollo Regional y Gobiernos Locales del Gobierno Australiano; fue establecido el 1 de julio de 1999 y es la agencia australiana especializada en la investigación de la seguridad del transporte. El Buró está totalmente separado de las instituciones reguladoras del transporte y de los proveedores de servicios, los cuales pueden estar incluso sujetos a investigación. El objetivo del ATSB es la seguridad en el transporte; y su misión es la de mantener y mejorar la seguridad del transporte y la confianza pública.    

El Director Ejecutivo del Buró es auxiliado por cuatro Directores y un Administrador de Negocios. Tiene aproximadamente 100 empleados, de los cuales 60 son investigadores de seguridad para los modos aéreo, marítimo y ferroviario; la mayoría tiene como base la ciudad de Canberra, sus otras oficinas se ubican en Brisbane, Adelaide y Perth.   

Comisión para la Investigación de Accidentes Aéreos y Ferroviarios (Aircraft and Railway Accidents Investigation Commission, ARAIC) de Japón

La ARAIC de Japón fue establecida con objeto investigar científicamente las causas de los accidentes e incidentes graves ocurridos en los modos aéreo y ferroviario, y para ayudar a su prevención. Es un órgano que pertenece a la Secretaría de Infraestructura y Transporte de Japón. Su antecesora es la Comisión para la Investigación de Accidentes Aéreos (AAIC), que fue fundada en 1974. Posteriormente y como consecuencia de un accidente de tren, ocurrido en el metro de Tokio, la anterior AAIC fue reestructurada y cambió su nombre, en octubre de 2001, por el de Comisión para la Investigación de Accidentes Aéreos y Ferroviarios (ARAIC), con el objeto de que también investigará los accidentes ferroviarios.

La Comisión actual está formada por un Presidente y nueve miembros; además existe una Secretaría subordinada a la Comisión. La Secretaría está encabezada por un Director General, al cual reportan el Director de Asuntos Generales, la Oficina de Investigación y Planeación, la Oficina de Investigación de Accidentes Aéreos y la Oficina de Investigación de Accidentes Ferroviarios.

La Comisión realiza: investigaciones para identificar las causas de los accidentes aéreos y ferroviarios; investigaciones de los incidentes aéreos y ferroviarios graves, desde el punto de vista de la prevención de accidentes; y recomendaciones para evitar los accidentes aéreos y ferroviarios, con base en los resultados de las investigaciones.

Conclusiones y recomendaciones

Con el objeto de fomentar y normar la seguridad aérea, en el ámbito mundial, se han establecido las autoridades de aviación civil. El establecimiento de estos organismos ha sido propiciado y orientado por la Organización de la Aviación Civil Internacional. Sin embargo, con el objeto de realizar la investigación de los accidentes aéreos se han instaurado organizaciones especializadas en la mayoría de los países, las cuales en muchos casos son independientes de la autoridad de aviación civil.

Muchas de estas organizaciones tienen elementos operativos comunes:

·           Buscan determinar las causas y los factores cooperantes de los accidentes e incidentes graves, para establecer recomendaciones, con el objeto de reducir los riesgos futuros; y

·           No pretenden determinar culpabilidad criminal o civil.

Otra característica común es el proceso mismo de investigación de los accidentes e incidentes aéreos, el cual en términos generales es el siguiente:

·           Notificación del accidente o incidente.

·           Asignación de un investigador a cargo y de un equipo investigador.

·           Realización de la investigación en el sitio del accidente.

·           Complemento de la investigación en laboratorios y oficinas.

·           Análisis de la información.

·           Elaboración, revisión y difusión del reporte final y de las recomendaciones.

·           Seguimiento de las recomendaciones.

Sin embargo, las agencias investigadoras pueden tener variantes en su organización, por ejemplo, en cuanto a su independencia, existen aquellas que dependen o son parte de la autoridad de aviación civil; otras están desligadas de ésta, pero dependen del departamento de transporte; y en el otro extremo están las que son totalmente independientes y reportan sólo a los congresos.

La ventaja que tienen las organizaciones independientes de su autoridad de aviación civil radica en que su labor de investigación es objetiva, totalmente imparcial y no tiene conflictos de intereses. Además, tienen la posibilidad de investigar incluso a la autoridad de aviación civil.

Aunque algunas agencias investigadoras de accidentes son exclusivas para el modo aéreo, otras también tienen a su cargo la investigación de accidentes relacionados con otros modos de transporte, bajo este esquema, se tiene la ventaja de que se pueden generar sinergias entre los especialistas involucrados. En otros casos, se abordan todas las áreas en las que se ve afectada la seguridad, sin embargo, bajo este esquema se tiene la desventaja de que se requiere un tiempo considerable para el establecimiento funcional de la agencia.

* Referencias  

Herrera García Alfonso. Una introducción a los esquemas de investigación de accidentes aéreos. Publicación Técnica en proceso. Instituto Mexicano del Transporte. México. 2009. 

 

HERRERA Alfonso
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